Demencia por cuerpos de Lewy

Los síntomas de la demencia por cuerpos de Lewy (DCL) más característicos son: los síntomas parkinsonianos, las alucinaciones visuales y la fluctuación atencional.

Los síntomas parkinsonianos son trastornos de la modulación del movimiento caracterizados, entre otros síntomas, por temblor, rigidez y lentitud. En la demencia por cuerpos de Lewy aparecen de manera temprana y se caracteriza por un cuadro rígido-acinético, amímia facial, temblor leve y alteraciones posturales. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, el parkinsonismo puede aparecer de manera simétrica.

Las alucinaciones visuales, los rasgos psicóticos, los delirios paranoides son muy frecuentes y suelen tener un carácter complejo.

El 50% de estos pacientes presentan hipersensibilidad a los neurolépticos atribuído hipotéticamente al bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2, padeciendo secundariamente cuadros graves de parkinsonismo y confusión.

Otros síntomas que podemos encontrar en la DCL son: alteraciones del sueño, apatía, agresividad, depresión, hipotensión ortostática, incontinencia urinaria, síncopes, caídas e hiposmia.

Criterios revisados para el diagnóstico clínico de demencia con cuerpos de Lewy (DCL) McKeith, 2005.

1. Rasgo central (esencial para un diagnóstico de DCL posible o probable)
La demencia se define como un deterioro cognitivo progresivo de magnitud suficiente como para interferir con la función social o en las actividades de la vida diaria.
El deterioro prominente o persistente de la memoria puede no ocurrir necesariamente en las primeras etapas, pero suele ser evidente con la progresión.
Los déficits en las pruebas de atención, la función ejecutiva y la capacidad visuoespacial pueden ser especialmente prominentes.

2. Características principales (dos características básicas son suficientes para un diagnóstico de probable DCL, uno para posible DCL)
Cognición fluctuante con pronunciadas variaciones en la atención y el estado de alerta
Alucinaciones visuales recurrentes que suelen estar bien formadas y detalladas
Características espontáneas del parkinsonismo

3. Características sugestivas (Si uno o más de estas está presente en presencia de una o más características básicas, se podría hacer un diagnóstico de probable DCL. En ausencia de la características principales, una o más características sugestivas son suficientes para posible DCL. Para el probable DCL no debería diagnosticarse solo con características sugestivas.)
Trastorno del comportamiento del sueño REM
Sensibilidad neuroléptica severa
Baja captación de transportadores de dopamina en los ganglios basales demostrado por SPECT o imágenes de PET

4. Características de apoyo (comúnmente presentes pero no está demostrado que tengan especificidad diagnóstica)
Caídas repetidas y síncope
Pérdida de conciencia transitoria e inexplicable
Disfunción autonómica grave, por ejemplo, hipotensión ortostática, incontinencia urinaria
Alucinaciones en otras modalidades
Delirios sistematizados
Depresión
Preservación relativa de las estructuras del lóbulo temporal medial en el escáner CT / MRI
Baja absorción generalizada en la gammagrafía de perfusión de SPECT / PET con actividad occipital reducida
Cribado miocárdico MIBG anormal (baja absorción)
Actividad lenta prominente de la onda en el EEG con las ondas agudas transitorias del lóbulo temporal

5. Un diagnóstico de DCL es menos probable
En presencia de enfermedad cerebrovascular evidente como signos neurológicos focales o en imágenes cerebrales
En presencia de cualquier otra enfermedad física o trastorno cerebral suficiente para tener en cuenta, en parte o en total, el cuadro clínico
Si el parkinsonismo sólo aparece por primera vez en una etapa de demencia grave

6. Secuencia temporal de síntomas
La DCL debe ser diagnosticada cuando la demencia se produce antes o simultáneamente con el parkinsonismo (si está presente). El término Parkinson Dementia of Disease (PDD) se debe usar para describir la demencia que ocurre en el contexto de la enfermedad de Parkinson bien establecida. En la práctica hay que establecer el término que es más apropiado para la situación clínica y o para la investigación ya que en este caso los términos genéricos como la enfermedad de LB a menudo son útiles. En los estudios de investigación donde es necesario distinguir entre DCL y PDD, la regla existente es de 1 año entre el inicio de la demencia y el parkinsonismo para el diagnóstico de DCL . La adopción de otros períodos de tiempo simplemente podría confundir la agrupación de datos o la comparación entre los estudios. En otros contextos de investigación donde se incluyen estudios clinicopatológicos y ensayos clínicos, ambos fenotipos clínicos pueden ser considerados colectivamente en categorías tales como enfermedad de LB o alfa-sinucleinopatía.

El diagnóstico seguro de la DCL se realiza post-mortem tras los hallazgos encontrados en anatomía patológica.

La DCL representa el 4,2% de todas las demencias diagnosticadas en la comunidad, por detrás de la enfermedad de Alzheimer. En atención secundaria aumenta el diagnóstico a 7,5% (Jones et al., 2014).

Hubo un aumento significativo en los diagnósticos de la DCL cuando se utilizaron los Criterios de Consenso Internacional (ICC) revisados en 2005 (McKeith IG, 2005)

La demencia por Cuerpos de Lewy actualmente representa alrededor de uno de cada 25 casos de demencia diagnosticados en atención primaria y uno en 13 casos en atención secundaria. Las tasas significativamente más altas en atención secundaria pueden reflejar una mayor precisión diagnóstica en entornos especializados, es probable que la verdadera prevalencia sea mucho mayor y no se detecten más casos debido a que los diagnósticos de la DCL a menudo se confunden con otras patologías como el Parkinson o la enfermedad de Alzheimer.

Dibujo a la copia realizado por un paciente diagnosticado de demencia por Cuerpos de Lewy en estadio moderado.

En la exploración neuropsicológica son características las alteraciones en las funciones ejecutivas, déficits atencionales, visuomotores y visuocontructivos/visuoespaciales.
Además podemos encontrar bradipsíquia i bradicinesia.

En cambio, la memoria episódica se ve relativamente preservada en comparación con el Alzheimer, sobretodo en las primeras etapas de la enfermedad. En todo caso, en las pruebas NPS de memoria es común encontrar un patrón deficitario en el recuerdo libre diferido, teniendo dificultades en la evocación de la información previamente aprendida, diferenciándose del síndrome amnésico en que habría un buen reconocimiento ulterior.

La demencia por Cuerpos de Lewy se caracteriza por la aparición de los nombrados “Cuerpos de Lewy” (CL), de ahí el nombre de la enfermedad.

Foto: http://neuropathology-web.org/

Aparece en las neuronas estas inclusiones citoplasmáticas eosinófilas y redondeadas que contienen como principal componente la α-sinucleína, neurofilamentos, ubiquitina y cantidades variables de proteína tau.

No existe una relación exacta entre el número de CL y los hallazgos clínicos y generalmente la evolución patológica se hace con una escala semicuantitativa (de leve a muy grave) en cuatro áreas paralímbicas (núcleo basal de Meynert, corteza transentorrinal, amígdala y cingulo) y tres neocorticales (frontal media, temporal superior y parietal inferior); con lo que se clasifica el proceso como: “cortical”, “límbicotransicional” o “predominante en el tronco cerebral”.

Las neuritas distróficas de Lewy son lesiones muy específicas de la DCL y abundan en las regiones CA2-3 del hipocampo y en el córtex cingular o entorrinal, aunque pueden aparecer prácticamente en cualquier región. Son un hallazgo específico de la DCL, ya que no aparecen en la EA pura ni en sujetos normales.

Conviene distinguir clínica y patológicamente la forma de DCL “pura” y la forma “mixta”. En esta última además de los CL se encuentran: placas seniles, lesiones neuríticas e ovillos neurofibrilares.

La forma mixta es difícil distinguirla de la enfermedad de Alzheimer, desde el punto de vista clínico, lo que implica un infradiagnóstico de esta demencia.

La alteración neuroquímica en la enfermedad por cuerpos de Lewy reside principalmente en:

Acetilcolina: Se encuentra una disminución de la enzima responsable de la síntesis de acetilcolina (colinacetiltransferasa, CAT) en el neocórtex que se correlaciona con una marcada pérdida neuronal en el núcleo basal de Meynert.

Dopamina: Se ha descrito la disminución de concentración de metabolitos de dopamina (DA) en la demencia por cuerpos de Lewy.  Los estudios de tomografía por emisión de fotón único (SPECT) con el marcador del transportador de dopamina estriatal mostraron una disminución del cociente estriado/cerebelo y estriado/corteza occipital (Donnemiller et al., 1997, Walter et al., 2002). Estudios con PET con F-fluorodopa muestran una disminución de la recaptación de DA en el caudado, el putamen y el estriado (Okamura et al., 2000).

Serotonina: Se encuentra hipofunción seratoninérgica en corteza y putamen en pacientes sin alucinaciones visuales, aunque hay estudios que defienden la preservación de los receptores 5HT2 en los pacientes que sufren alucinaciones visuales y que además hay un incremento de actividad seratoninérgica respecto a la colinérgica (Ballard at al.,2002).

Hoy en día no existe la cura para la demencia por cuerpos de Lewy ni para ninguna de las demencias neurodegenerativas primarias conocidas actualmente. De hecho este es el principal objetivo de muchas investigaciones actuales.

La mayor parte del tratamiento farmacológico de la demencia son suministro de agonistas colinérgicos o inhibidores de la colinesterasa, las enzimas responsables de la degradación del neurotransmisor.

Los fármacos que tratan la agitación y los trastornos motores en otras enfermedades como los neurolépticos, no son recomendables para esta enfermedad, ya que las personas diagnosticadas de demencia por Cuerpos de Lewy tienen una alta sensibilidad a los neurolépticos y podrían incrementar las alteraciones motoras, cognitivas y psiquiátricas. Aunque si es necesario a veces se suele recomendar el uso de neurolépticos atípicos como la Olanzapina o la Quetiapina bajo supervisión ya que algunos estudios de doble ciego afirman una mejoría de los síntomas psiquiátricos con menos efectos secundarios (Cumming et al., 2002; Fernández et al., 2002).